SAKA WIRAKARTIKA TRANGKIL PATI
ALAMAT: JL.PATI- TAYU KM.19 KORAMIL 21 TRANGKIL
FORMULIR PENDAFTARAN
SAKA WIRA KARTIKA
KOMANDO RAYON MILITER 21 TRANGKIL
NISW : …………………………
A. KETERANGAN PRIBADI :
- Nama : ……………………………………………………………………………
- Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
- Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
- Agama : ……………………………………………………………………………
- Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL :
- Tinggal bersama : Orang tua / Kost / Asrama.
- Alamat : ……………………………………………………………………………
- Jarak perjalanan dalam latihan : ……………………………………………………………………………
- Transport dalam latihan : Kendaraan Umum / Sepeda Motor / Sepeda / Jalan Kaki.
C. KETERANGAN KESEHATAN :
- Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………
- Berat Badan : ……………………………………………………………………………
- Golongan Darah : A / B / AB / O.
- Penyakit yang pernah di derita : ……………………………………………………………………………
D. KETERANGAN PENDIDIKAN :
- Sekolah di : ……………………………………………………………………………
- Kelas : ……………………………………………………………………………
- Nomor Induk Sekolah : ……………………………………………………………………………
- Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………
E. KETERANGAN KELUARGA :
Ayah
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Ibu
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
F. KETERANGAN LAIN – LAIN :
- Mulai masuk kegiatan Saka Wira Kartika Tgl/Bln/Thn : ……………………………………………………………………………
- Masih Sekolah / Tidak Sekolah : ……………………………………………………………………………
Trangkil, ……………………….20……
Mengetahui,
Orangtua/Wali Yang Bersangkutan
(_________________) (__________________)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar